jueves, 2 de junio de 2011

Dosis bajas de aspirina, riesgos y beneficios





Por el momento, mucha gente es consciente de que la aspirina y los AINES se asocian con un aumento del riesgo de hemorragia digestiva alta. Del riesgo con los AINES ya nos hemos ocupado otras veces (Bandolier 52, 79). Sin embargo aún queda una cuestión pendiente y que se refiere al riesgo asociado con bajas dosis de aspirina (entre 75 y 300 mg/día) utilizadas en prevención primaria o secundaria de cardiopatía o accidente cerebrovascular. Un nuevo estudio epidemiológico [1] y un meta-analisis [2] pueden ayudarnos.  
Riesgo de sangrado con dosis bajas de aspirina


 Un estudio de casos y controles fue realizado utilizando la información de la UK General Practice Research Database que contiene datos demográficos, de los historiales médicos, diagnósticos y tratamientos de pacientes. Esta base de datos se ha convertido en una importante herramienta para la investigación y es utilizada frecuentemente por investigadores de todo el mundo. Los autores del estudio lo realizaron desde Madrid. 
La población de estudio eran pacientes entre los 40 y los 79 años de edad con el mismo médico de cabecera durante al menos dos años. Los casos se identificaron como aquellos con hemorragia digestiva alta o perforación digestiva, excluyendo pacientes con cáncer, varices esofágicas, hepatopatía, alcoholismo o aquellos con otros motivos que condicionaran una mayor propensión a sangrado digestivo. Para su inclusión, el caso debía presentar un punto de sangrado localizado en estómago o duodeno o un diagnóstico inequívoco de úlcera péptica y ser enviado al especialista o ingresado en el hospital. Las historias clínicas debían confirmar la veracidad de los diagnósticos registrados informáticamente. Los controles fueron seleccionados aleatoriamente y ajustados por edad y sexo y con los mismos criterios de exclusión.  
Se definió como pacientes cuya medicación era habitual aquellos que llevaban desde hace 30 días tomándola, los de uso reciente eran los que la habían tomado hace más de 31 pero menos de 180 días y los antiguos tomadores eran los que usaron la medicación más de 180 días antes del episodio. También se registraron y analizaron las exposiciones a otros fármacos. Se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística para determinar los riesgos relativos.  


Resultados


 Se obtuvieron un total de 2.105 casos y 11.500 controles. Fueron correctamente ajustados para edad y sexo. Dos tercios eran hombres mayores de 60 años. La indicación más frecuente para el uso de aspirina fue la de prevención secundaria de cardiopatía o de ACVA (aproximadamente el 80% de los casos) tanto en casos como en controles. La dosis más habitual fue de 75 mg (48%), 150 mg (27%) o 300/325 mg (19%). Sólo en el 6%, la dosis prescrita fue mayor que las referidas. Para los consumidores habituales de bajas dosis de aspirina, el riesgo relativo de sangrado digestivo alto fue de 2.0 (1.7 a 2.3 con IC 95%). El riesgo disminuía cuando la aspirina no se había utilizado desde hace más de 180 días. Los riesgos eran los mismos para sangrado fatal o no fatal, para hombres que para mujeres y para los diferentes tramos de edad 40-59 años, 60-69 años y 70-79 años. Tampoco hubo diferencias asociadas a la localización del sitio de sangrado.  

Hemorragias digestivas altas con bajas dosis de aspirina en relación a su uso reciente



Galénica del producto


 La aspirina con recubrimiento entérico tuvo un riesgo similar de hemorragia digestiva alta o de perforación que la aspirina corriente 

Dosis

 Había una ligera tendencia de mayor riesgo de sangrado a dosis superiores a los 300 mg/día pero los casos eran pocos para poder sacar más conclusiones. No había diferencias entre dosis inferiores a 300 mg.  

Interacciones medicamentosas

 El uso de aspirina junto a altas dosis de AINES incrementaban sustancialmente el riesgo de hemorragia digestiva alta hasta un riesgo relativo de 13 (9 a 21), más allá de la suma independiente de sus efectos. A dosis bajas o medias de AINES los efectos si eran aditivos. No hubo interacción aparente entre aspirina y paracetamol o entre aspirina y esteroides.  


Duración de los efectos

 Había indicios de que el riesgo de hemorragia con bajas dosis de aspirina era mayor en los dos primeros meses de tratamiento que con el uso durante un tiempo más prolongado.

Hemorragias digestivas altas con bajas dosis de aspirina en relación a la duración del tratamiento


Aspirina como prevención primaria

 Una pregunta habitual que se hace a Bandolier es la referente a la indicación de usar dosis bajas de aspirina en la prevención primaria de patología cardiovascular. ¿Qué pacientes se benefician de ello realmente?. Un reciente meta-análisis realizado en Sheffield, nos ofrece cierta luz sobre el tema. 
El problema se puede resumir brevemente de la siguiente forma. La aspirina reduce el número de eventos de cardiopatía isquémica pero a su vez incrementa el número de hemorragias, tanto las gastrointestinales como quizás los ACVA hemorrágicos. ¿Hay algún punto en el que los beneficios superen a los riesgos o viceversa?. 

Meta-análisis

 El meta-análisis se realizó sobre estudios aleatorizados de aspirina para prevención primaria. Además debían informar sobre cualquier problema cardiovascular, infarto de miocardio, ACVA, complicaciones hemorrágicas y sobre cualquier causa de muerte. Hubo cuatro estudios con 48.500 personas, 25.000 de las cuales siguieron tratamiento con aspirina ( entre 75 y 500 mg diarios). Sólo uno de los estudios incluyó mujeres y la duración de los mismos estuvo entre los 3.8 y los 6.8 años.  
 

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